治疗方法:
在饮食控制基础上,给予优质低蛋白饮食0.6~0.8g/(kg·日)。自拟糖尿康方。黄芪50g,当归10g,党参15g,白术20g,茯苓20g,猪苓15g,仙灵脾20g,草果仁15g,山芋肉15g,坤草20g,酒军10g,土茯苓30g,丹参15g。
每日1剂,水煎服。高度浮肿加桂枝、泽泽,胸腹水加大腹皮,恶心呕吐加姜半夏、黄连,心衰加葶苈子。并给予胰岛素强化治疗, 无论有无高血压皆口服卡托普利片12.5~25mg日3次,0.9%生理盐水200ml加酚妥拉明15mg日1次静滴。以25天为1疗程。
控制血糖是DN的治疗关键。DN是糖尿病微血管病变之一,其病理变化由于患者血糖不达标,长期高血糖状态直接损伤血管内皮细胞,高血糖产生高渗透性作用增加肾小球滤过率,肾小球毛细血管阻力下降,而且入球小动脉下降程度大于出球小动脉,因此形成肾小球内高灌注、高血压与高滤过,这种长期三高状态必然引起毛细血管通透性增加,血浆蛋白外渗而发生毛细血管基膜增厚、肾小球硬化和肾功能减退。
所以治疗DN临床控制血糖极为重要,使血糖控制接近正常水平。观察发现,当使血糖降至正常水平时蛋白尿逆转,尤其对二三期DN逆转较快;如果血糖接近正常达标70%停留在二期DN,甚至数年不发展至三四期临床DN。所以说对DN的早期合理治疗控制血糖是决定其预后的关键,我们首先予胰岛素强化治疗,使血糖平稳后可延缓肾衰的的发展,临床发现,当肾病进入终末期肾衰阶段时,由于肾脏排泄,降解胰岛素水平下降,此刻胰岛素用量要小,避免低血糖发生。
控制血压扩血管药物的应用,是DN治疗必不可少的环节。无论有无高血压者,应将血管转换酶抑制作为常规给药,必须将血压控制在138/86mmHg为宜。此药治疗后不降低全身血压,而主要是肾小球毛细血管本身的压力降低,血蛋白排出减少,从而达到控制蛋白尿的目的。
另外,该药还可增加胰岛素的敏感性,可有效地控制血糖,保护肾功能。酚妥拉明的应用,具有扩张毛细血管,改善微循环,同时有抵抗肾素作用,还有促进胰岛素分泌,降低血糖作用。
糖尿病肾病,病机演变多为气阴两虚、阴虚燥热发展而来,早期以肝肾气阴两虚为主,中晚期脾肾气阴两虚多见,气虚运血无力,阴虚血运艰涩,血液运行不畅至瘀,瘀血即是病理产物,又是致病因素。消渴日久,阴损及阳,水毒滞留,郁热内结,精微下泻,故出现糖尿病肾病诸症。
温阳利水,益气化瘀泻浊,是DN的最佳治疗法则。用自拟糖尿康加减,用党参、黄芪、白术、山芋肉,益气健脾补肾,固摄益气法防止尿蛋白丢失。茯苓、猪苓、车前子、仙灵脾,温阳利水;现代药理研究表明,此类药可增加有效的肾血流量,使肾小球滤过率增加,使肾小球回收率降低,利尿作用显著。
观察发现,此方与卡托普利同用,对肾性高血压患者的降压作用稳定而不反弹。五倍子、当归,实取“阳生阴长,气旺血生”之意;
治疗过程中发现DN不同于其他肾小球疾病,有一部分患者并不出现典型水肿,而常有蛋白尿及尿路感染症状,多因湿浊日久化热之敌;土茯苓善解湿毒热淋,以防细菌对肾脏的进一步损害。草果仁炒用辛辣,甚有辛开泻浊之功,与川军合用,泻下积泻,逐瘀开胃止呕作用较强;
观察表明还有降尿素氮作用,对氮质血症期改善临床症状迅速,《本草经》曰:“大黄荡涤胃,推陈致新,通利水谷。”药理研究表明,大黄含大黄酸,大黄酸类药可抑制肾成纤维细胞增殖,延缓肾小球硬化,还可抑制尿素生成,增加尿素排泄量,可使肾血流量显著增加作用,从而延缓肾衰发展。
因为DN多为虚劳,用苦寒易伤脾胃,损伤正气,故用酒军、丹参、坤草、海藻活血化瘀、软坚散结,改善微循环,增加肾质血流,具有抗肾小球硬化和降尿蛋白作用。全方共奏温阳利水,益气化瘀泻浊之功。
该方可提高机体免疫力,减少蛋白尿,调理糖、脂肪代谢,增加肾血流量,从而达到治疗DN的目的,对早期DN很快逆转,对临床DN氮质血症期,可迅速有效地改善肾功能,对延缓肾衰有积极意义。